تحقیق کنترل های لازم در هنگام رسیدگی به خسارت

تحقیق کنترل های لازم در هنگام رسیدگی به خسارت

دانلود تحقیق کنترل های لازم در هنگام رسیدگی به خسارت

در قالب Word و در ۸۱ صفحه، قابل ویرایش، شامل:

۱- کنترل های لازم در هنگام رسیدگی به خسارت

شرط سنی

دوره انتظار

۳- هزینه‌های بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی‌نامه به منظور استفاده از خدمات بیمارستانی و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد بیمه آسیا

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی‌نامه پاراکلینیکی مراکز طرف قرارداد

شرایط صدور معرفی‌نامه

پذیرش اسناد

نحوه پذیرش اسناد

کنترل مدارک

الف) نحوه کنترل اسناد بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد با بیمه مکمل و غیر طرف قرارداد بیمه پایه

نحوه محاسبه هزینه ارتز و پروتز و لوازمی که خارج از بیمارستان تهیه می‌شود:

ب) اسناد بیمارستان‌های خصوصی که با بیمه مکمل و بیمه پایه قرارداد دارند.

ج) اسناد بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی طرف قرارداد با بیمه پایه و بیمه مکمل

د) نحوه کنترل و پذیرش اسناد بستری خسارت متفرقه (انفرادی یا نمایندگی)

نحوه کنترل اسناد بیمه‌شدگانی که خارج از کشور تحت درمان قرار گرفته‌اند.

«نحوه رسیدگی و محاسبات فنی هزینه‌های بیمارستانی»

«محاسبات تخت روز»

مدارک مورد نیاز جهت تأیید اتاق ایزوله

ضوابط و نحوه محاسبه هزینه‌های اتاق عمل

ریکاوری

اتاق زایمان، آنژیوگرافی و آنژیوپلاستی و موارد مشابه

لوازم مصرفی اتاق عمل

ضوابط و نحوه محاسبه ویزیت و مشاوره

حق ویزیت روزانه

حق مشاوره

نحوه محاسبه هزینه لوازم یک‌بار مصرف

نحوه محاسبه دارو و لوازم پزشکی مصرفی در بخش

نحوه محاسبه هزینه تصویربرداری

هزینه آزمایشگاه

هزینه پاتولوژی

نحوه محاسبه نوار قلب (ECG)

نحوه محاسبه هزینه فیزیوتراپی

نحوه محاسبه هزینه اقدامات آندوسکوپیک

نحوه محاسبه هزینه نازایی

نحوه محاسبه هزینه تهیه اعضای پیوندی

محاسبه هزینه آمبولانس

هزینه‌های پارا کلینیکی + سرپایی

خدمات پاراکلینیکی

انواع خدمات پاراکلینیکی و مدارک لازم جهت پرداخت هزینه مربوطه

۱) ویزیت

۲) اعمال جراحی مجاز سرپایی

ختنه

درمان شکستگی‌ها

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه گچ گیری

لیزر درمانی

مدارک لازم

اکسیزیون لیپوم و کیست

مدارک لازم جهت محاسبه

تخلیه کیست

مدارک لازم جهت محاسبه

کرایوتراپی

کوتر

رادیوتراپی

آزمایشگاه

رادیولوژی

سونوگرافی

مدارک لازم جهت محاسبه هزینه سونوگرافی

ماموگرافی

مدارک لازم جهت محاسبه هزینه ماموگرافی

اسکن

مدارک لازم جهت محاسبه هزینه انواع اسکن

فیزیوتراپی سرپایی

عینک طبی

توپوگرافی کامپیوتری قرنیه (cct) Corneal Computerized Topography

OCT: Optical Coherence Topography

آنژیوگرافی شبکیه: FA.And I.C.G

ERG الکترورتینوگرافی

EOG الکترواکولوگرافی

VEP: Visual Evoke Potential

AEP: Auditory Evoked Potential (نوار عصب)

SEP: Somatic Evoked Potential (نوار عصب)

EEG (نوار مغزی)

ECG (نوار قلب)

ENG: Electro Nistagmography (نوار عصب)

Cocleography Electro (نوار عصب)

ABR: (نوار عصب)

Mapping Brain

پریمتری

هولتر مانیتورینگ

NCV, EMG (نوار عصب و عضله)

انواع آندوسکوپی

آندوسونوگرافی

نحوه پرداخت دارو

املاح درمانی

تقویتی‌ها و مکمل‌ها

داروهای شیمی‌درمانی

داروهای گیاهی

داروهای ترکیبی

سایر موارد عدم تعهد

مدارک مورد نیاز جهت بررسی هزینه‌های پاراکلینیکی

برخی از ضوابط بررسی پرونده‌های خسارتی

برخی از هزینه‌های غیر قابل پرداخت

مقدمه

۱- کنترل های لازم در هنگام رسیدگی به خسارت

– حق بیمه پرداخت شده باشد و یا مهلت پرداخت آن پایان نیافته باشد.

– نام بیمار در صورت اسامی موجود نزد بیمه‌گر درج شده باشد.

– بیمار در تاریخ شروع پوشش بیمه، بیمه شده تلقی شود (رؤیت دفترچه معتبر بیمه‌گر اول، شناسنامه بیمار و بیمه شده اصلی).

– رعایت سقف تعهدات بیمه‌نامه.

– تاریخ شروع و انقضاء بیمه‌نامه.

– در صورتی که بیمار و بیمه شده اصلی یکی نباشد، تحت تکفل بودن وی بررسی شود (رؤیت دفترچه معتبر بیمه‌گر اول، شناسنامه بیمار و بیمه شده اصلی).

– شماره دفترچه بیمه افراد تحت تکفل بیمه شده می‌بایست با شماره دفترچه بیمه شده اصلی یکسان باشد.

– در صورتی که نام کارگاه در دفترچه بیمه‌گر اول با نام بیمه‌گذار مغایرت داشته باشد، درخواست حکم کارگزینی الزامی است.

شرط سنی

فرزندان ذکور حداکثر تا سن سالگی تمام و در صورت اشتغال به تحصیل (دوره دانشگاهی) تا سن ۲۵ سالگی تمام و برای رشته‌های پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام (با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل)

فرزندان اناث تا زمان ازدواج (رؤیت شناسنامه فرزندان اناث بالای ۱۸ سال)

دوره انتظار

دوره انتظار در خصوص بیماری‌های مندرج در بیمه‌نامه: مدت زمانی است که در طول آن، بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت‌های مشروحه ذیل را ندارد و صرفاً برای گروه‌هایی که در تاریخ شروع قرارداد کمتر از هزار نفر باشند، اعمال خواهد شد.